出 生

年 月

政 治

面 貌

籍 贯

辅导员/

导师

学 制

入 学

时 间

身 份

证 号

联 系

电 话

电 子

邮 箱

家 庭

住 址

联系人

  电话

学 习

情 况

GPA

  是否有

 违纪记录

英语水平

（CET或雅思托福成绩）

出 国（境）

信 息

申请学校

出访日期

经费来源

拟修专业/项目名称

出 访事 由

□校际交流项目

□汉办志愿者项目

□中外联合培养

□短期学术出访

□其它：

确认

信息

申请此出国项目完全自愿，家长对项目详情了解并支持本人参加，能负担海外所需费用。

                          本人签名：                   年     月     日

所在

学院

意见

     负责人（公章）：

               年      月      日

学籍管理部门

意见

         负责人(公章)：

年      月      日                              

学生

管理

部门

意见

      负责人(公章)：

                年      月      日

国际交流合作     处（港澳台合作处）

意见

          负责人(盖章)：

年      月      日